醫(yī)保就醫(yī)
醫(yī)保政策
京人社醫(yī)發(fā)( 2011)64號 關于加強醫(yī)療保險費用管理有關問題的通知
北京市人力資源和社會保障局文件
京人社醫(yī)發(fā)( 2011)64號
關于加強醫(yī)療保險費用管理有關問題的通知
各區(qū)、縣人力資源和社會保障局，各定點醫(yī)療機構：
為保證參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范定點醫(yī)療機構管理行為，杜絕醫(yī)療費用的不合理支出，維護廣大參保人員的合法權益，保障醫(yī)療保險基金安全運行，現(xiàn)將有關問題通知如下：
一、定點醫(yī)療機構在參保人員就診時，應嚴格執(zhí)行北京市人力資源和社會保障局《北京市社會保障卡就醫(yī)實時結算實施意見》(京人社辦發(fā)[2009]17號)等相關規(guī)定，診治醫(yī)師應查驗社?？?暫未領取社?？ǖ某帧夺t(yī)保手冊》)，對冒名就醫(yī)等違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為應及時予以制止。對參保人員病情穩(wěn)定需要長期服用同類藥品，但因患有精神類疾病或行動不便、長期臥床等原因，不能到定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，可由參保人員家屬持患者有效身份證明(身份證和社保卡)、確診醫(yī)院的門診病歷(或出院診斷證明)，到定點醫(yī)療機構代開藥品。
二、定點醫(yī)療機構診治醫(yī)師在診療過程中，應查看《北京地區(qū)醫(yī)療機構門急診病歷手冊》(以下簡稱《病歷手冊》)，了解參保人員的歷次就醫(yī)情況，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，開藥量應根據(jù)國家《處方管理規(guī)定》和本市醫(yī)療保險有關規(guī)定，按照急性疾病不超過3天量，慢性疾病不超過7天量，行動不便的不超過2周量的規(guī)定執(zhí)行?；几哐獕?、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量。定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療及服務設施范圍的有關規(guī)定，按北京市醫(yī)療服務收費標準收費，嚴禁亂收費。凡違反上述規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金按規(guī)定不予支付。
三、各定點醫(yī)療機構要按照《關于北京市社會保障卡實施過程中就醫(yī)結算有關問題的通知》的規(guī)定，及時、準確、完整上傳就醫(yī)結算數(shù)據(jù)。凡未建立醫(yī)生工作站的定點醫(yī)療機構必須建立醫(yī)生工作站。二級以上及營利性定點醫(yī)療機構應于2011年8月31日前建立醫(yī)生工作站，定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構及其他定點醫(yī)療機構應于2011年11月30日前建立醫(yī)生工作站。自2012年1月1日起，凡未建立醫(yī)生工作站的定點醫(yī)療機構將取消定點資格。
四、市、區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和社會保險基金監(jiān)督機構分別通過《北京市醫(yī)療保險費用審核結算信息系統(tǒng)》和《北京市醫(yī)療保險費用審核結算監(jiān)督信息系統(tǒng)》，對已發(fā)生的醫(yī)療費用及時進行綜合分析，對篩查出的違規(guī)就醫(yī)信息由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及時通知各定點醫(yī)療機構，定點醫(yī)療機構要依據(jù)通知內容采取相應的管理措施，凡未按照通知要求采取管理措施所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金按規(guī)定不予支付。
五、各定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險相關規(guī)定，對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構，北京市人力資源和社會保障局及北京市醫(yī)療保險事務管理中心依據(jù)有關規(guī)定給予通報批評、黃牌警示、取消定點資格等行政處理，情節(jié)嚴重的，通過媒體予以社會曝光。
六、各區(qū)、縣人力資源和社會保障局要建立完善醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督考核獎懲機制，要根據(jù)工作需要，增配醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和監(jiān)督機構工作人員，加強對轄區(qū)內定點醫(yī)療機構的管理，確保醫(yī)療保險基金安全運行。
七、本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。
